آنچه باید ازعملکرد وزارت بهداشت در حیطه ی جمعیت و باروری بدانیم

حسین مروتی وسایل و شیوه های ممانعت از بارداری: اکنون و پس از گذشت قریب به ۲۵ سال از پیگیری تحدید نسل در کشور، عمده ی مردم ایران، تحت پوشش وسایل و شیوه های متعدد ممانعت از بارداری هستند. در این بین، بیشتر مردم، این وسایل را از بخش دولتی و مابقی از بخش خصوصی دریافت می کنند. به گزارش اما اطلاع مردم از عوارض متعدد استفاده از روش های ممانعت از بارداری تا چه حد است و آیا دستگاه بهداشت و سلامت کشور، به وظایفش در آگاهی بخشی به مردم، عمل می کند؟ در این زمینه به ده نکته اشاره می شود: عمل نکردن به دستورالعمل های موجود: رصدهای صورت گرفته نشان می دهد که برخی از کارشناسان مسئول دارو خانه ها و مراکز بهداشت، به وظایف خود در این زمینه که در دستورالعمل های وزارت بهداشت نیز آمده است، عمل نمی کنند؛ چنان که برخی از عوارض استفاده از روش های ممانعت از بارداری به مردم گفته نمی شود. دکتر فاطمه رخشانی، معاون پیشین بهداشت وزارت بهداشت نیز به این دست کوتاهی ها معترف است، چنان که با صراحت می گوید: “ما خودمان شاهد بودیم که کارمند ما برای این که قرص ممانعت از بارداری را به خانواده ها بدهد، ناخودآگاه مضراتش را نمی گوید. یک زمانی «نورپلنت» آورده بودیم و آن ها می توانست یک سری عارضه های کوتاه مدت داشته باشد، ولی اصلاً به افراد گفته نمی شد. چرا؟ برای این که هدف پرسنلی این بود که پوشش استفاده از وسایل ممانعت از بارداری را افزایش دهند، تا مورد تشویق قرار گیرند. بالاخره سیستم این را از آن ها می خواست. این نبود که آن ها نمی دانستند که این ها عوارض دارند، شواهد علمی آن وجود داشت و دارد[۱]” اما اگر اینگونه کوتاهی ها را به عنوان استثنا تلقی کنیم، آیا عمل کارکنان وزارت بهداشت به دستورالعمل های موجود در زمینه ی استفاده از وسایل ممانعت از بارداری، برای حفظ و تامین سلامت مردم کافی خواهد بود؟ آیا این دستورالعمل ها به صورت علمی و بدون سوگیری و غرض ورزی تهیه شده اند؟ در ادامه ی متن پاسخ این سوال اساسی را در می یابیم: استفاده از منابع غیرمعتبر برای تهیه ی دستورالعمل ها: این دستورالعمل ها، معمولا برگرفته از منابع علمی دارای سوگیری، به ویژه کتب منتشر شده توسط سازمان جهانی بهداشت هستند. این مسئله سبب شده است، برخی از عوارض خطرناک استفاده از روش های ممانعت از بارداری، اساسا به دستورالعمل های وزارت بهداشت راه پیدا نکند که بخواهد به اطلاع مردم برسد. به عنوان نمونه در کتاب بارداری و زایمان ویلیامز ۲۰۱۰، ابتلا به کیست تخمدان از عوارض بستن لوله در زنان شمرده شده است، در حالی که احتمال بروز این خطر، هیچ جایی در دستورالعمل های وزارت بهداشت ندارد. همچنین در کتاب مزبور، سکته های مغزی و قلبی از عوارض قرص های ضدبارداری شمرده شده اند که این خطر بزرگ نیز به مردم گفته نمی شود. هنگامی متوجه ابعاد فاجعه بار این کوتاهی ها می شویم که بدانیم: تقریبا از هر سه زوجی که در کشور از بارداری ممانعت می کنند، یک زوج، از قرص های ترکیبی ضدبارداری استفاده می کند[۲]. -به روز نبودن دستورالعمل ها: متاسفانه با وجود پیشرفت روزانه ی علم، وزارت بهداشت همچنان از دستور العمل کشوری که در سال ۱۳۸۸ تهیه شده است، استفاده می کند. نمونه ای از مطالعات اخیر که راهی به دستورالعمل های وزارت بهداشت پیدا نکرده، مربوط به بیماری مزمن و جانکاه «کرون» است. شیوع این بیماری التهابی روده، که هیچ درمان قطعی ای ندارد، در زنانی که از قرص های ضدبارداری استفاده می کنند، بسیار بیشتر از زنان دیگر است. تحقیق اخیر دکتر حامد خلیلی -پژوهشگر دستگاه گوارش در بیمارستان عمومی ماساچوست در بوستون آمریکا- نشان داده، در صورتی که قرص های ضدبارداری خوراکی برای مدت بیش از پنج سال استفاده شوند؛ خطر ابتلا به بیماری کرون سه برابر افزایش می یابد[۳]. از آنجا که طبق نظر کارشناسان، بیماری کرون در ۳۰ سال اخیر[۴] و همزمان با شیوع استفاده از قرص های ضدبارداری، در ایران شایع شده است، آیا نباید در تجویز فله ای این قرص های مضر تجدیدنظر کرد؟ آیا لااقل نباید این خطر را به مردم اطلاع داد؟ متاسفانه همچنان در دستورالعمل های مربوطه می خوانیم: مصرف بیش از سه ماه قرص، نه تنها عارضه ای ندارد بلکه در این سه ماه بدن عادت می کند![۵]… محدودیت زمانی برای خوردن قرص وجود ندارد. افراد می توانند، در صورت تمایل نداشتن به بارداری و راضی بودن از استفاده از قرص، خوردن آن را تا سن ۵۰ سالگی ادامه دهند![۶] جالب آن که بدانیم زنی فرانسوی با نام ماریون لارات (Marion Larat) در سن ۱۸ سالگی و پس از سه ماه مصرف قرص ضدبارداری ای با نام ملیان (Meliane)، بر اثر سکته ی مغزی به کما رفت. لارات پس از خروج از کما، تحت برنامه ی فشرده ی فیزیوتراپی و همچنین ۹ عمل جراحی متفاوت قرار گرفت. شکایت این زن از شرکت سازنده ی قرص مزبور و به دنبال آن تحقیقی که در سال ۲۰۱۲ صورت گرفت، نشان داد که سکته ی مغزی لارات به طور مستقیم به استفاده او از قرص های ضد بارداری مرتبط بوده است. با خبری شدن این پرونده و به دنبال فشار افکار عمومی، وزارت بهداشت فرانسه به پزشکان دستور داد تا قرص های ضدباردای، تنها در شرایط بسیار خاص تجویز شوند. همچنین به دنبال این مسئله، قرص های ضدبارداری نسل سوم و چهارم، از لیست داروهای تحت پوشش طرح سلامت ملی خارج شدند[۷]. ماریون لارات در تجمعی در اعتراض به توزیع قرص های کشنده ی ضدبارداری همین مسئله، در مورد آمپول سه ماهه ی ضدبارداری نیز مطرح است، چرا که تحقیقات مرکز پژوهش های سرطان آمریکا نشان می دهد که استفاده ی زنان از این آمپول، احتمال ابتلا به سرطان سینه را دو برابر افزایش می دهد[۸]. – عدم اطلاع رسانی در خصوص عوارض غیرشایع ولی مهلک روش های ممانعت از بارداری: برخی از عوارض استفاده از این روش ها با درصد کمی احتمال وقوع دارند، ولی در صورت وقوع، جان فرد را با خطر مواجه می کنند. به عنوان نمونه حاملگی خارج از رحمی که به دنبال استفاده از روش های متعدد ممانعت از بارداری رخ می دهد، می تواند به مرگ زن بینجامد. این مسئله در مورد بستن لوله در زنان (توبکتومی) اهمیت ویژه ای پیدا می کند، چرا که نیمی از موارد حاملگی پس از عقیم سازی دائمی زنان، خارج رحمی خواهد بود، که بی شک می تواند خطر عمده ی جانی را متوجه این زنان کند[۹]. در این موارد که احتمال کم، ولی محتمل بزرگ و خطیر است، منطق و اخلاق حرفه ای حکم می کند که مسئولین مربوطه سعی کنند، فرد را از استفاده از اینگونه روش ها منصرف نمایند. البته شاید گفته شود که «هر دارویی عوارضی دارد، روش های ممانعت از بارداری نیز همینگونه هستند» اما در پاسخ باید گفت: روش های ممانعت از بارداری، حکم دارو را ندارند، که اگر بپذیریم اینها دارو هستند، بارداری نیز حکم بیماری را پیدا می کند. اما آیا بارداری که مقدمه ی بهره مندی از نعمت بزرگی مانند فرزند است، بیماری به شمار می آید؟ هنگامی که روش های ایمنتری برای ممانعت از بارداری وجود دارد، چرا باید با استفاده از روش های غیرایمن، بیماری و گاهی مرگ را به جان خرید؟! اساسا چرا باید روش هایی در کشور ارائه شوند که سلامت مردم را با خطر مواجه می کنند؟ دکتر رخشانی در این زمینه می گوید: “ما در ایران، موقعی که خواستیم کاهش جمعیت بدهیم، تمام وسایل و شیوه های ممانعت از بارداری را، یک دفعه به داخل کشور سرازیر کردیم، ولی بعضی از کشورها این کار را نمی کنند و برای کاهش جمعیت، تنها دو تا وسیله را ارائه می دهند، تا سلامت مردم به خطر نیفتد” دستورالعمل هایی برای ناآگاه نگاه داشتن مردم: اهداف ضدجمعیتی طرح تنظیم خانواده یا همان باروری سالم، تقابل آشکاری با اخلاق حرفه ای و توجه به سلامت مردم دارد، تا جایی که این مسئله در دستورالعمل های مربوطه نیز نمود پیدا کرده است. به عنوان نمونه در جزوه «مشاوره تنظیم خانواده» که معاونت بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی فارس منتشر کرده[۱۰]، به کارکنان مربوطه توصیه می شد که: «لزومی ندارد که به او بگوییم، احتمال دارد در حین کارگذاری آی یو دی، رحم شما سوراخ شود و نیاز به عمل جراحی پیدا کنید! یکی از خطاهای رایج در هنگام ارائه اطلاعات به مراجعه کننده، تکیه زیاد بر عوارض جانبی و عدم اشاره به محاسن روش می باشد!!» مزیت تراشی برای برخی از روش های ممانعت از بارداری: با مراجعه به کتاب «دستورالعمل روشهای پیشگیری از بارداری در جمهوری اسلامی ایران»، می بینید که برای انواع روش های ممانعت از بارداری، تعداد کثیری مزیت آورده شده که بعضا بسیار عجیب بوده و پشتوانه ی علمی و منطقی ای ندارد. اما چند نمونه: “مزیت آمپول ضدباروری سه ماهه این است که به خاطر جلوگیری از تخمک گذاری، باعث کاهش حاملگی خارج از رحم می شود[۱۱]” با اندکی تامل در این جمله به وضوح درمی یابیم که: علی القاعده زمانی که تخمک گذاری صورت نگیرد، حاملگی چه خارج از رحم و چه داخل رحم صورت نمی گیرد. به همین روال می توان گفت چنین فردی از آنجا که باردار نمی شود، خونریزی هنگام زایمان هم نخواهد داشت! اما آیا این مسئله، مزیت استفاده از این آمپول است؟! مزیت دیگری که برای این آمپول شمرده شده “نداشتن عوارض استروژنی به دلیل نداشتن هورمون استروژن”[۱۲] است، اما آیا به واقع این مسئله یک مزیت است؟ آیا در حالی که روش های کم خطری وجود دارند، الزامی وجود دارد که مردم صرفا از شیوه های بیماریزای هورمونی برای ممانعت از بارداری استفاده کنند؟ با این شیوه ی مزیت سازی، احتمالا بتوان نداشتن کورتون را هم از مزیت های این آمپول به شمار آورد، چرا که این آمپول کورتون هم ندارد! طبق دستورالعمل وزارت بهداشت یکی از مزیت های بستن لوله در مردان، دائمی بودن آن عنوان می شود[۱۳] که لااقل نگارنده متوجه نمی شود که کجای این ظلم در حق بشر، مزیت به شمار می آید؟! متاسفانه به منظور ایجاد اقبال عمومی برای استفاده ی مردم از این روش ها، از طرف مسئولین مربوطه، اصراری وجود دارد که به هر طریق شده، تعداد مزیت ها افزایش یابد. شواهد متعدد نشان می دهد که برخی از مسئولین مربوطه در وزارت بهداشت، به گونه ای دستورالعمل باروری سالم را تهیه کرده اند، که گویا قرار است برای وسایل ممانعت از بارداری تبلیغ کنند، نه این که در زمینه ی استفاده از این محصولات مشاوره دهند. مسئولین باید روشن کنند که متون مزبور، دستورالعمل مشاوره هستند یا پیام بازرگانی؟! نپرداختن به اثرات مفید بارداری و شیردهی بر سلامت زنان: با وجود اصرار بر مزیت سازی برای روش های ممانعت از بارداری، در دستگاه بهداشت و سلامت کشور به آثار مفید بارداری و شیردهی بر سلامت زنان اشاره ای نمی شود. مسائلی از این دست که: احتمال ابتلا به سرطان سینه در زنانی که هرگز باردار نشده اند، بیشتر از مادران است و هرچه سن زن در باروری نخست کمتر باشد، احتمال ابتلا به سرطان سینه کمتر می شود. داشتن یک باروری، شانس ابتلای رحم به توده سرطانی را کم می کند و هرچه تعداد حاملگی ها بیشتر باشد، احتمال ابتلا به فیبروم کاهش می یابد. شیردهی احتمال سرطان دستگاه تناسلی و ابتلا به بیماری های قلبی را کاهش می دهد و … [۱۴] تنوع بخشی تاجرمآبانه به روش های ممانعت از بارداری: شواهد نشان می دهد که از آغاز اجرای طرح تنظیم خانواده، لااقل تا سال ۱۳۹۰، مدام به انواع و اقسام گوناگون روش های ممانعت از بارداری افزوده شده است. در این زمینه به نمونه ی جالبی اشاره می کنیم. در اسفند ماه سال ۱۳۹۰ دکتر محمد اسلامی -رئیس وقت اداره تنظیم خانواده و جمعیت-، ضمن مصاحبه ای خبر مجوز گرفتن محموله ای از یک وسیله ی جدید برای ممانعت از بارداری با نام «جدل» (Jadelle) را اعلام می کند[۱۵]. این روش که به صورت دو کپسول در بازو کاشته می شود و تا ۵ سال هورمون آزاد می کند، (نورپلانت ۲) نخستین بار با بهره گیری از تحقیقات شورای جمعیت (Population Council) تولید شد[۱۶]؛ سازمانی که وابسته به بنیاد آمریکایی برادران راکفلر است و هدف فعالیت هایش، اصلاح نژاد به شیوه ی آمریکایی و ایجاد بحران جمعیت در کشورهای در حال توسعه است. بسیار جالب است بدانیم در حالی که سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) این محصول را در سال ۱۹۹۶ تایید کرده است، و «جدل» توسط شرکتی آلمانی، تحت لیسانس شرکت فایزر (Pfizer) آمریکا تولید می شود، به هیچ وجه این روش در آمریکا، آلمان و عمده ی کشورهای اروپایی در اختیار مردم قرار ندارد و عمده ی این محصول با پشتیبانی آژانس توسعه بین المللی آمریکا، سازمان جهانی بهداشت، صندوق جمعیت سازمان ملل، فدراسیون بین المللی تنظیم خانواده و بنیادهای راکفلر و فورد، به آفریقا صادر می شود. مطالعات متعدد علمی نشان می دهد، استفاده از این روش، عوارض بسیار زیادی به دنبال دارد و مانند هر روش مبتنی بر مصرف طولانی مدت هورمون، خطر سکته مغزی، حمله قلبی و سرطان پستان را افزایش می دهد. ناگفته نماند که فعالان حقوق بشر در غرب، در اعتراض به انتقال «روش های کشنده ی ممانعت از بارداری» (lethal long-acting contraceptive) به آفریقا، فعالیت های گسترده ای را سامان داده اند[۱۷]. تصویر زنی سیاهپوست در صفحه ی نخست سایت «جدل» به آدرس: http://www.jadelle.com/، نام شرکت تولید کننده ی این محصول «بایر» (Bayer) است، یعنی همان شرکتی که با شکایت ماریون لارات فرانسوی روبرو شد. محصولات خطرناک و کشنده ی این شرکت، از جمله قرص های ضدبارداری یاز و یاسمین (Yaz ,Yasmin)، مثل نقل و نبات در ایران به فروش می رسد. زنی کنیایی در حال کار گذاشتن روش ضدبارداری «جدل» پوستری برای تشویق مردم آفریقا به استفاده از شیوه ی مهلک ممانعت از بارداری به نام «جدل»، دکتر اسلامی “مشاور فنی کنونی دفتر سلامت جمعیت، خانواده و مدارس وزارت بهداشت- در مصاحبه ای در مورد روش مزبور گفته بود: “این داروی وارداتی طی چند ماه آینده در کشور توزیع خواهد شد و استفاده از آن برای گیرندگان، رایگان است” وی دلیل ورود این وسیله به کشور را فراهم کردن تنوع انتخاب! برای زنان عنوان کرده بود[۱۸]. اما آیا این نمونه و مواردی از این دست را می توان چیزی جز «پیشکش رایگان بیماری به مردم» و «واردات امراض، صرفا محض تنوع» قلمداد کرد؟! عقیم سازی های دائمی: پیش از مطرح شدن مسئله ی بحران جمعیتی در کشور و در مدتی بیش از بیست سال، اعمال جراحی عقیم سازی از طریق تبلیغات گوناگون در ایران ترویج شده است، تا جایی که طبق برآوردهای صورت گرفته، آمار نسبی وازکتومی (بستن لوله در مردان) در ایران، ۳ برابر این آمار در دنیا و این آمار برای توبکتومی (بستن لوله در زنان)، قریب به ۴ برابر متوسط جهان است. مشاوره هایی که بیشتر شبیه پیام بازرگانی بودند، در این مورد نیز به یاری آمده اند، تا جایی که در کتاب «وازکتومی؛ باورها و پرسش ها»، بستن لوله، از عوامل احتمالی محبوبیت مرد در خانواده شمرده شده است[۱۹]! همچنین در این متون، آمده است که عقیم سازی، در درازمدت هیچ عارضه ای برای سلامت مردان و زنان به دنبال ندارد، ولی آیا این مسئله حقیقت دارد؟ گروهی از کارشناسان از جمله دکتر ناصر سیم فروش -چهره ی ماندگار و رئیس قطب اورولوژی کشور- معتقد هستند که بستن لوله در مردان، سبب افزایش احتمال ابتلا به سرطان پروستات می شود، امری که در کتاب «وازکتومی؛ باورها و پرسش ها» کاملا نفی شده است. نکته ی جالب آن که، برای نگارش کتاب مزبور از پزشکی عمومی که افتخار می کند در کمتر از بیست سال، ۱۴۰۰۰ مرد ایرانی را عقیم کرده است، نظرخواهی می شود، ولی به نظر علمی چهره ی ماندگار اورولوژی کشور، بهایی داده نمی شود. ناگفته نماند که اخیرا انجام عمل وازکتومی در قسمت دولتی ممنوع شده است که تصمیمی ارزشمند و قابل تقدیر است. هرچند شایسته است که اجازه ی عقیم سازی دائمی، محدود به موارد بسیار خاص و ضروری شود و صرفا با تجویز پزشکی قانونی صورت گیرد، تا سلامت مردم و جامعه به خطر نیفتد. ضمنا آمار بستن لوله زنان در کشور، چهار برابر این آمار در مردان است، که باید برای این معضل اساسی نیز چاره ای اندیشید. تفاخر احمقانه ی سیستمیک و تاسف هایی جاهلانه: رسوخ فرهنگ منحط تنظیم خانواده در دستگاه بهداشت کشور سبب شده است که مسئولین مربوطه، به قسمت هایی از نتایج عملکردشان که جای خجالت و سرافکندگی دارد، ببالند. به عنوان نمونه در گزارش برنامه عملیاتی باروری سالم و جمعیت معاونت بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان می خوانیم: “پوشش روشهای دائمی تنظیم خانواده از وضعیت خوبی برخوردار بوده و پوشش بستن لوله مردان، بالاترین رقم در کل کشور می باشد. استان اصفهان بیشترین استفاده از وازکتومی (۲/۹ درصد) را در کشور (۳ درصد) داراست و در رتبه اول کشوری قرار دارد!” با وجود این مدال افتخار، در گزارش مزبور اظهار تاسف می شود که در بعضی از شهرستانها، پزشک انجام دهنده وازکتومی وجود ندارد، که این تاسف نیز حقیقتا بسیار غریب می نماید. ۲-سقط جنین: به قول مسئولین مربوطه، سالانه در کشور ۲۲۰ تا ۳۵۰ هزار مورد سقط جنین صورت می گیرد. اگر بخواهیم صحبت آقای دکتر مطلق -مدیرکل سلامت جمعیت؛ خانواده و مدارس- را مبنا بگیریم، تعداد سقط در سال ۱۳۹۲، ۲۵۶ هزار مورد بوده است، که از این میان تنها ۶ هزار مورد قانونی بوده است. اما چند سوال: مگر قرار نبود، ارائه ی گسترده ی وسایل ممانعت از بارداری، جلوی سقط جنین غیرقانونی را بگیرد، حال چه رخ داده که آمار ارتکاب به سقط جنین غیرقانونی، سالیانه ۴۰ برابر وقوع سقط جنین قانونی شده است؟ دکتر فاطمه رخشانی، در این زمینه می گوید: “اصلا قرار نبود که وسایل ممانعت از بارداری در اختیار افراد باشد تا سقط غیرقانونی کم شود؛ نه. واقعیت این است که قرار بود این ها داده شود تا مردم بچه کمتری بیاورند. اصلاً چنین حرفی مطرح نبوده است. ما اصلاً بر روی بحث سقط ها کار نکردیم و در این زمینه آموزش ندادیم” سوال دیگر آن که، چرا در حالی که برنامه ی تنظیم خانواده هیچ توفیقی در کاهش سقط غیرقانونی نداشته، بلکه منجر به افزایش این جنایت شده، برخی از مسئولین با بهانه کردن مسئله ی سقط، به دنبال گسترش پوشش وسایل ممانعت از بارداری و در حقیقت به دنبال مقصود تحدید نسل هستند؟ چرا در حالی که آمار سقط جنین غیرقانونی در کشور، قریب به ۱۵ برابر کشته های سالیانه ی مرتبط با تصادف های جاده ای است، وزارت بهداشت برای این معضل بزرگ چاره ای نمی اندیشد؟ چرا وزارت بهداشت به دانشجویان و کارکنانش نحوه ی منصرف ساختن مردم از این جنایت بزرگ را نمی آموزد و چرا تربیت شدگان در نظام آموزشی وزارت بهداشت، در مطب ها و بیمارستان های کشور، جنایتی مانند سقط جنین غیرقانونی را مرتکب می شوند؟ آیا در زمینه ی آموزش اخلاق حرفه ای به این افراد کمکاری صورت نگرفته است؟ دکتر رخشانی در این زمینه اعترافی تلخ دارد: “من این را خیلی شاهد بودم که پزشک می گوید: «بیا حالا! من می گویم که می خواهم کار درمانی دیگری برایت انجام بدهم، ولی سقط را انجام می دهم» متأسفانه از این کارها هم می کنند. از این موارد کم هم نیست و باید جلویش گرفته شود” خوب است که مسئولین محترم وزارت بهداشت، محاسبه کنند که سالانه به واسطه ی خدماتشان، چند سال به عمر مردم ایران افزوده می شود، و با کوتاهی در زمینه ی سقط جنین، چقدر از عمر ملت گرفته می شود؟ فرض کنید که سالانه تنها ۵۰ هزار مورد از ۲۵۰ هزار سقط غیرقانونی، توسط کارکنان و دانش آموختگان وزارت بهداشت صورت گرفته باشد، حال با توجه به این که امید زندگی در ایران ۷۲ سال است، می توانید به راحتی عمری که از مردم مسلمان میهنمان گرفته شده است را محاسبه کنید. ان شاء ا… که به محضر مسئولین مربوطه جسارت نشود، ولی اگر با این اوضاع فاجعه بار سقط جنین، در قیامت از شما پرسیده شود که «بیشتر جان بخشیده اید یا ستانده اید؟!» چه پاسخی خواهید داشت؟ آیا از این منظر، دخل وزارت بهداشت با خرجش می خواند؟! ۳-بی توجهی به جنبه های فرهنگی و خانوادگی: برخی از روش های ممانعت از بارداری موجب تغییرات خلق و خوی و ایجاد افسردگی در زنان می شوند، امری که می تواند در روابط خانوادگی همسران ایجاد اختلال کند. به عنوان مثال این عارضه برای قرص های ضدبارداری عنوان شده است. جالب آن که این قرص ها، در کلاس های آموزش هنگام ازدواج به عنوان مناسبترین روش برای استفاده در ابتدای ازدواج، توصیه می شود. یعنی در ابتدای ازدواج که شکنندگی پیوندهای زناشوئی و احتمال طلاق بیشتر است، شیوه ای برای ممانعت از بارداری توصیه می شود که می تواند، باعث مشکلات ارتباطی بین همسران شده و احتمال وقوع اختلافات خانوادگی و حتی طلاق را افزایش دهد. اگر در این زمینه نیز احتمال اندک باشد، محتمل آنقدر مهم است که باعث گردد مسئولین، لااقل این خطر را به نوعروسان گوشزد کنند. نمونه ی دیگری از بی توجهی به مسائل فرهنگی را می توان در مورد «مدارس مروج سلامت» مشاهده کرد. در کتاب «مدارس مروج سلامت در جمهوری اسلامی ایران» پیشنهاد می شود که دانش آموزان در مدرسه، برای مبارزه با ایدز شعر بگویند، چرا که “دانش آموزان به طور ذاتی شاعر هستند!” همچنین در این کتاب می خوانیم که دانش آموزان در این مدارس “می توانند، سرودهایی را برای خود تصنیف کنند و آنها را برای موزون کردن به اهل فن دهند. سپس می توانند با حرکات موزون! و نمایش بدون کلام آن را نشان دهند[۲۰]” (اگر زمانی کلیپی به دستتان رسید که دانش آموزان در یک مدرسه با حرکات موزون سرود می خواندند که: “سلسله ی موی ایدز، حلقه ی دام بلاست” هیچ تعجب نکنید، چرا که دانش آموزان مشغول تکالیف درسی خود هستند!) مدارس مروج سلامت، از برنامه های کارگروه جمعیت وزارت بهداشت است که توسط سازمان جهانی بهداشت (WHO) توصیه شده است[۲۱]” و اجرای آن در کشور تا سال ۱۳۹۶ ادامه خواهد داشت. کتاب فوق نیز که عمدتا برگرفته از متون غربی و دستورالعمل سازمان های بین المللی است، توسط دکتر مطلق و همکارانش نوشته شده است. دکتر مطلق اخیرا نیز خبر از ایجاد کلینیک های زناشویی و جنسی در ده نقطه از کشور داده است. در این زمینه، فارغ از بحث صلاحیت طراحان و مجریان، باید بسیار مراقب بود که چنین طرح هایی بر اساس متون غربی طراحی و اجرا نشوند و مانند طرح تنظیم خانواده، خسارات فراوان فرهنگی را متوجه کشور نکنند. در این باب حرف بسیار است که به زمانی دیگر موکول می شود. ۴-پیگیری تحدید نسل با وجود بحران جمعیتی: متاسفانه هنوز مدیران مربوطه در معاونت بهداشت وزارت بهداشت، متوجه زوایای فاجعه بار بحران جمعیتی نشده اند. این مسئله دلایل گوناگونی دارد که یکی از آنها، مشورت با جمعیت شناسان غیرمتعهد است که تحلیل های مغرضانه را به مسئولان محترم وزارت بهداشت منتقل می کنند. اما آیا بحران جمعیت را می توان از طریق علمی، به جز علم جمعیت شناسی نیز اثبات کرد؟ نگارنده معتقد است که وجود بحران جمعیت را می توان از طریق مباحث بهداشت و سلامت نیز اثبات کرد، اما چگونه؟ دکتر محمد اسماعیل اکبری؛ رئیس مرکز تحقیقات سرطان دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، ضمن مصاحبه هایی عنوان کرد که ایران تقریبا بیشترین رشد موارد سرطان در جهان را دارد و سرعت رشد سرطان در کشور، با هیچ کشوری قابل مقایسه نیست. دکتر اکبری مهمترین دلیل بالا بودن رشد سرطان را افزایش سن و پیر شدن جمعیت ایران اعلام کرد و یادآور شد که عامل سن، ۷۰ درصد علت سرطان ها را تشکیل می دهد. حال آیا از این چند جمله به روشنی نمی توان دریافت که جمعیت ایران با سرعتی بی نظیر در حال سالخورده شدن است؟ خوب است که آن دسته از مسئولین محترم وزارت بهداشت که هنوز بحران جمعیت را باور نکرده اند، به پاسخ این سوال بیندیشند که: اگر نرخ باروری در کشور تا حد معینی افزایش نیابد و روند حرکت پرشتاب جمعیت ایران به سمت مرزهای سالمندی، متوقف نشود، آیا دستگاه بهداشت و سلامت کشور خواهد توانست با سرعتی متناظر، خود را برای خدمت رسانی به جمعیت انبوه سالمندان آینده ی کشور آماده کند؟ باور نداشتن برخی از مسئولین وزارت بهداشت به بحران جمعیت، سبب شده است که بسیاری از عملکردهای وزارت بهداشت، همچنان بر اساس رویکرد تحدید نسل و برخلاف مصالح مرتبط با سلامت مردم باشد. به عنوان نمونه طبق یک دستورالعمل[۲۲]، در شهرستان هایی که میزان باروری کل در آنها بیشتر از حد جایگزینی (۲.۱ فرزند به ازای هر زن در سن بارداری) است، معایب تاخیر در بارداری به مردم گفته نمی شود که این مسئله نه تنها در مسیر تحدید نسل است، بلکه بی شک آسیب هایی را متوجه سلامت مردم نیز خواهد کرد. نمونه ی دیگری که نشانگر عدم اعتقاد به وجود بحران جمعیت، در برخی از مسئولان وزارت بهداشت است، صورت نگرفتن بازنگری اساسی در شاخص های برنامه ی سلامت باروری، به خصوص تعریف بارداری های پرخطر است. در طرح تنظیم خانواده یا همان باروری سالم، به بارداری های خارج از بازه ی سنی ۱۸ تا ۳۵ سال، و بارداری های چهارم به بعد، به اصطلاح بارداری پرخطر گفته می شود. اما آیا خطرناک بودن این بارداری ها، مبنای علمی دارد؟ به چه دلیل بارداری پنجم، بارداری خطرناک شمرده می شود و بارداری چهارم خطرناک نیست؟ آیا بارداری پنجم برای تمام زنان خطرناک است؟ آیا نمی توان امکانی را فراهم کرد تا خانواده هایی که مشتاق فرزند پنجم و بیشتر هستند، از احتمال خطر آگاه شوند؟ از منظری دیگر نیز می توان به این مسئله پرداخت. در سال ۱۳۶۸ و در برنامه ی نخست توسعه، تصمیم بر آن شد که نرخ باروری کل از عدد ۶.۴ در سال ۱۳۶۵ به ۴ در سال ۱۳۹۰ برسد. علی القاعده شرط محقق شدن ۴ فرزند به ازای هر زن در سن باروری این است که زنان همسردار بارور، به صورت متوسط بیش از چهار فرزند به دنیا بیاورند، تا فرزند نیاوردن زنان مجرد و نابارور جبران شود. حال این سوال پیش می آید که آیا زمانی که مسئولین وقت وزارت بهداشت، پیگیر وارد شدن سیاست تحدید نسل در برنامه ی نخست توسعه بودند، نمی دانستند که بارداری بیش از چهار مورد خطرناک است که آن را وارد طرح توسعه کردند؟ آیا این خطر پس از نگارش طرح نخست توسعه کشف شد؟ آیا به نظر نمی رسد که در این زمینه نیز به منظور تحدید نسل، شاخص سازی صورت گرفته است؟ در مورد سن فرزندآوری نیز نکات مشابهی مطرح است و پرخطر عنوان کردن بارداری در سنین زیر ۱۸ سالگی و بیش از ۳۵ سالگی نیز نکات قابل تاملی دارد و سوالاتی را در ذهن ایجاد می کند. آیا تمام زنان زیر ۱۸ سال، توانایی فیزیکی برای باردار شدن را ندارند؟ آیا تمام زنان بالای ۳۵ سال، دیابت و فشار خون دارند؟ چرا در حالی که سن مادر، مهمترین علت بروز سندرم داون نیست، تا این میزان بر آن تاکید می شود و مورد بزرگنمایی قرار می گیرد؟ در حالی که احتمال وقوع این سندروم در نوزاد، در بارداری های زنان بالای ۴۵ سال، تنها قریب به سه درصد است، آیا تاکیدهای فراوان بر خطرناک بودن بارداری در بیش از ۳۵ سالگی عجیب نیست؟ آیا وضع سلامت افراد در این سنین یکسان است و آیا نباید به جای سن شناسنامه ای، وضعیت سلامت و یا به عبارتی سن بیولوژیک یا سن بدن افراد ملاک باشد؟ آیا نمی توان برای کسانی که در بازه ی غیر از ۱۸ تا ۳۵ سالگی باردار شده اند، امکانات کافی را فراهم آورد تا از سلامت خود و فرزندشان اطمینان حاصل کنند؟ آیا نمی توان طی دستورالعملی مشخص، سلامت زنان را در غیر از بازه ی ۱۸ تا ۳۵ سالگی، بررسی کرد و احتمال خطر را به آنان اطلاع داد، تا بتوانند با آگاهی کافی و خیالی آسوده تصمیم بگیرند؟ آیا نمی توان از این طریق به دلواپسی های زنان بالای ۳۵ سال که خواستار نعمت فرزند هستند، ولی از بیم آسیب های مرتبط با سلامت، بر این آرزو خط قرمز کشیده اند، پایان داد؟ آیا برخی از مدیران در وزارت بهداشت، به اندازه ای که فرزند نیاوردن را حق مردم می دانند، فرزند آوردن را نیز حق مردم می دانند؟! دکتر علی سنگی -مدیرکل پیشین دفتر سلامت جمعیت خانواده و مدارس وزارت بهداشت- اظهارنظر جالبی پیرامون سن مناسب برای بارداری دارد: “سیاست های سازمان بهداشت جهانی درباره سن ایمن برای باروری که سال ها در ایران بین ۲۰ تا ۳۵ سالگی تعریف شده بود، مطابق با شرایط دهه ۶۰ ایران بود. اکنون با بالارفتن سطح مراقبت های بهداشتی در کشور، امکان انجام زایمان های ایمن در سنین بالا فراهم شده است. بر اساس استانداردهای سازمان بهداشت جهانی، سن ایمن باروری در کشورهایی که از سطح مراقبت های بهداشتی بالایی برخوردارند، بین ۱۵تا ۴۹ سال تعیین شده است و در صورت انجام مراقبت های لازم، بارداری در سنین ۳۵ تا ۴۹ سالگی، هیچ گونه عوارض و مشکلی برای مادر و جنین ایجاد نمی کند. در دهه ۱۳۶۰ سازمان بهداشت جهانی با توجه به رشد بالای نرخ باروری در ایران که به ۶.۷ رسیده بود، محدود کردن سن ایمن برای باروری را به عنوان یکی از راه های کاهش نرخ رشد جمعیت مطرح کرد. رسانه ها باید مردم را از بی خطر بودن باروری در سنین بالا، به شرط رعایت مراقبت های بهداشتی آگاه کنند[۲۳]” در این زمینه نیز باید متذکر شد که متاسفانه، همچنان شاخص های غیرعلمی باروری سالم که عمدتا بر پایه ی تحدید نسل تدوین شده اند، به دانشجویان رشته های مختلف علوم پزشکی تدریس می شود و بر این اساس در کشور کادرسازی صورت می گیرد. ۵- لزوم عزم جهادی در وزارت بهداشت برای فایق آمدن بر بحران جمعیت: فعالیت های گسترده ی وزارت بهداشت و مسئولین آن در جهت تحدید نسل، که با عزمی مثال زدنی توانست از شهرهای بزرگ گرفته تا روستاهای دورافتاده ی کشور را تحت پوشش قرار دهد، از جمله پروژه های عظیم جهادی پس از انقلاب است که اگر در زمان مقرر (سال ۱۳۷۱) متوقف می شد، می توانست به عنوان موفقترین طرح ملی قلمداد شده و به عنوان الگویی بی بدیل در جهان مطرح گردد. در این مجال، بخشی از عملکرد جمعیتی وزارت بهداشت در ۲۵ سال گذشته را به صورت تیتروار از نظر می گذرانیم: – پیگیری اتخاذ سیاست تحدید نسل، پیگیری تصویب قانون تنظیم خانواده در مجلس شورای اسلامی، جلب حمایت مقامات مختلف سیاسی و مذهبی از استانداری ها، فرمانداری ها و شوراهای اسلامی گرفته تا بسیاری از روحانیون و ائمه جمعه و جماعات، به عرصه کشاندن عمده ی اقشار کارکنان وزارت بهداشت از جمله بهورزان، کارشناسان بهداشت خانواده، پزشکان، کارشناسان و کاردانان مامایی، دستیاران و متخصصان پزشکی اجتماعی و کارشناسان تنظیم خانواده، تربیت صدها پزشک برای عقیم سازی دائمی مردان، قرار دادن مشوق مالی برای عقیم شدن، تأمین و توزیع رایگان کلکسیون کاملی از انواع و اقسام وسایل ممانعت از بارداری (بیش از ۱۳ روش)، شعارسازی برای تحدید نسل و درج شعارها بر روی محصول کارخانجات، سربرگ نامه های اداری، قبوض آب، برق و تلفن، و …، همکاری با صدا و سیما، وزارت فرهنگ و ارشاد اسلامی، نیروی انتظامی، کمیته امداد امام خمینی (ره)، حوزه های علمیه، بسیج، شهرداری ها، بهزیستی، نهضت سواد آموزی، زندان ها، کارخانجات، جهاد کشاورزی و …، تولید و توزیع گسترده ی محصولات متعدد رسانه ای در باب محاسن تحدید نسل از جمله پمفلت، جزوه آموزشی، مقاله، پوستر، پلاکارد، بنر، تراکت، کتاب، سی دی، فیلم، تیزر تبلیغاتی و …، مصاحبه های متعدد مسئولان وزارت بهداشت با رسانه های مختلف پیرامون تنظیم خانواده، آموزش دانش آموزان در مقاطع دبستان، راهنمایی، سوم دبیرستان و پیش دانشگاهی در ارتباط با ایدز و مفاهیم جمعیت و تنظیم خانواده، آموزش مربیان پرورشی، معلمان، کارشناسان تغذیه و بهداشت و مدیران مدارس، آموزش سربازان در حین خدمت، آموزش طلاب و روحانیون، آموزش کارمندان دولت و کارکنان بخش خصوصی، همکاری با سازمان های مردم نهاد، همکاری گسترده با نهادهای متعدد بین المللی به منظور تحدید نسل از جمله صندوق جمعیت سازمان ملل، سازمان بهداشت جهانی، کمیساریای عالی پناهندگان و صندوق کودکان سازمان ملل (یونیسف)، تعیین هفته ای در سال با نام جمعیت و تنظیم خانواده، برگزاری مستمر مراسم روز جهانی جمعیت و … این طیف عظیم کارکردهای وزارت بهداشت در جهت تحدید نسل که نشان دهنده ی پتانسیل فوق العاده ی این دستگاه است، این سوال را در ذهن ایجاد می کند که، چرا وزارت بهداشت، اکنون که کشور با بحران جمعیت روبرو است، برای فایق آمدن بر آن، با تمام قوا ورود نمی کند؟ در حالی که عمده ی فعالیت هایی که در بالا شمرده شد، می تواند در راستای افزایش جمعیت نیز به کار گرفته شود، چرا وزیر محترم بهداشت مصاحبه می کند و می گوید: “در زمینه افزایش جمعیت، وزارت بهداشت کمترین نقش را دارد”؟[۲۴] چرا آقای دکتر هاشمی که از معتقدین به سیاست افزایش رشد جمعیت است، افرادی را در مناصب مرتبط با بحث حیاتی جمعیت منصوب کرده است که از عاملان اجرای طرح تنظیم خانواده بوده اند و نه تنها اعتقادی به بحران جمعیت ندارند، بلکه معتقد به «عروسی جمعیتی» هستند؟ کوتاهی وزارت بهداشت در مقابله با بحران جمعیت، هرچند مختص دولت کنونی نیست، ولی مسئولین فعلی باید پاسخگو باشند که به وظیفه و رسالت خود در این زمینه عمل کرده اند یا خیر؟ در پایان، قسمت هایی از بیانات مقام معظم رهبری که می تواند در جهت تصحیح روند کنونی وزارت بهداشت، مفید باشد، را مرور می کنیم: “اگر مسائل کنترلی حذف شود و کار فرهنگی انجام گیرد مشکل حل خواهد شد” (۲۷/۰۴/۹۱) “مسئله عقیم سازی و جلوگیری، باید جدا جلویش گرفته شود. دستگاه های دولتی مطلقا به خود اجازه ندهند که پول بیت المال صرف شود برای اینکه نسل متوقف شود” (۱۹/۰۹/۹۲) “برای مسئله ی نسل که من رویش خیلی تکیه دارم، باز من همینجا به آقای وزیر محترم بهداشت عرض می کنم؛ گزارش هایی به من می رسد که مسئله ی جلوگیری از منع باروری درست انجام نمی گیرد؛ بعضی جاها همچنان در بر پاشنه ی قبل می گردد” (۲۰/۰۴/۱۳۹۴) به امید آن که مجموعه ی محترم وزارت بهداشت، هرچه زودتر متوجه مسئولیت تاریخ ساز خود در عرصه ی جمعیت شده و با تمام قوا، به میدان عمل به این رسالت بزرگ وارد شود. [۱] http://www.tasnimnews.com/Home/Single/735250 [2] مقدمه دکتر محمد اسماعیل مطلق، مدیرکل سلامت جمعیت؛ خانواده و مدارس بر کتاب قرص های پیشگیری از بارداری: باورها و پرسش ها، ۱۳۹۰ [۳] http://www.farsnews.com/printable.php?nn=13910313000362 [4] http://www.pezeshkan.org/?p=20170 [5] کتاب قرص های پیشگیری از بارداری: باورها و پرسش ها، ص ۲۰ [۶] کتاب قرص های پیشگیری از بارداری: باورها و پرسش ها، ص ۳۲ [۷] https://www.lifesitenews.com/news/french-study-20-deaths-per-year-attributed-to-contraceptive-pill-use#./french-study-20-deaths-per-year-attributed-to-contraceptive-pill-use?&_suid=143800018820009704096568329765 [8] بارداری و زایمان ویلیامز ۲۰۱۰ [۹] کتاب دستورالعمل روش های پیشگیری از بارداری در جمهوری اسلامی ایران، ص ۷۸ [۱۰] صفحه ۲۱ [۱۱] ص ۵۲ [۱۲] ص ۵۲ [۱۳] ص ۸۱ [۱۴] http://www.farsnews.com/printable.php?nn=13940230001457 [15] http://www.irna.com/fa/NewsPrint.aspx?ID=72385 [16] http://en.wikipedia.org/wiki/Population_Council [17] http://www.modernghana.com/news/610645/1/depo-provera-net-en-norplant-sayana-press-contrace.html [18] http://www.tabnak.ir/fa/news/169168/%D8%AF%D8%A7%D8%B1%D9%88%DB%8C%DB%8C-%D8%AC%D8%AF%DB%8C%D8%AF-%D8%A8%D8%B1%D8%A7%DB%8C-%D9%BE%DB%8C%D8%B4%DA%AF%DB%8C%D8%B1%DB%8C-%D8%A7%D8%B2-%D8%A8%D8%A7%D8%B1%D8%AF%D8%A7%D8%B1%DB%8C [19] ص ۲۲ [۲۰] http://healthcenter.umsha.ac.ir/uploads/madarese%20moravej%20salamat%20dar%20iran.pdf [21] http://vch.iums.ac.ir/uploads/dastor_ejray_madares_mrveg.pdf [22] دستورالعمل شماره ۱ جمعیت (۲۱/۰۳/۱۳۹۲)، به امضای دکتر مهدی شادنوش، قائم مقام سابق معاون بهداشت وزیر بهداشت [۲۳] http://www.mashreghnews.ir/fa/news/398944/8-%D8%AD%D8%A7%D8%B4%DB%8C%D9%87-%D8%A7%D8%B2-%D9%86%D8%B4%D8%B3%D8%AA-%D9%88%D8%B2%DB%8C%D8%B1-%D8%A7%D8%B3%D8%A8%D9%82-%D8%A8%D9%87%D8%AF%D8%A7%D8%B4%D8%AA [24] http://www.mashreghnews.ir/fa/news/445743/%D9%88%D8%B2%DB%8C%D8%B1-%D8%A8%D9%87%D8%AF%D8%A7%D8%B4%D8%AA-%D9%BE%DB%8C%D8%B1-%D8%B4%D8%AF%D9%86-%D8%AC%D9%85%D8%B9%DB%8C%D8%AA-%DA%A9%D8%B4%D9%88%D8%B1-%D8%AA%D9%88%D9%87%D9%85-%D9%86%DB%8C%D8%B3%D8%AA